Unvorhergesehene Inanspruchnahme eines Vertragsarztes

Timo — Thu, 26 Nov 2020 23:09:13 +0000

Die Unvorhergesehene Inanspruchnahme eines Vertragsarztes (GOP 01100 EBM) wird oft von der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) bei Vertragsärzten regressiert.

Eine lückenhafte Dokumentation der abgerechneten Leistung GOP 01100 EBM führt zu Kürzungen. Gemäß § 57 Absatz 1 BMV-Ä (Bundesmantelvertrag Ärzte) hat der Vertragsarzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung „in geeigneter Weise“ zu dokumentieren.

Für die Dokumentation der GOP 01100 EBM hat das Bundessozialgericht (BSG) folgende Anforderungen gestellt:

Person des Anrufes (Patient oder Bezugsperson/Pflegepersonal)
Zeit des Anrufes (Uhrzeit, nicht am Abend oder in der Nacht)
Grund des Anrufes
die daraufhin ergriffene Maßnahme

„…einer Abrechnung der GOP 01100 EBM steht nicht entgegen, dass Vertragsärzte ihren Patienten eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis geben, unter der ein Arzt jederzeit erreichbar ist (Rdnr. 15).“

So urteilt das BSG. Andernfalls würde sich die Abrechenbarkeit der GOP 01100 EBM auf die Fälle beschränken, in denen der Patient/Versicherte die private Telefonnummer des Arztes aus anderen Zusammenhängen bekannt sei oder wenn es ihm aus Eigeninitiative gelinge, die Telefonnummer des Arztes zu beschaffen. Der Arzt, der einem schwer erkrankten Patienten für Notfälle seine Telefonnummer mitteile, bliebe dann die Abrechnung der GOP 01100 EBM verwehrt.

„Darüber hinaus fehlt es an der Unvorhergesehenen Inanspruchnahme, wenn die Initiative für die Inanspruchnahme in erster Linie vom Arzt und nicht vom Patienten ausgeht. In Fällen in denen der Arzt den Patienten anruft, berechtigt die telefonische Inanspruchnahme nicht die Abrechnung der GOP 01100 EBM (Rdnr. 21).“

Die Initiative der Inanspruchnahme muss daher vom Patienten ausgehen und nicht vom Vertragsarzt.

Welche Arztprüfungen gibt es?

Timo — Wed, 01 Jul 2020 12:11:38 +0000

Die zwei großen Arztprüfungen der Vertragsärzte in Bayern sind zum einen die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106-106c SGB V) und zum anderen die Abrechnungsprüfung (Plausibilitätsprüfung, § 106d SGB V).

Die Prüfungsstelle Ärzte Bayern (Pst) prüft im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung die Wirtschaftlichkeit der Verordnung und Abrechnungsweise der Ärzte (§§ 106 – 106c SGB V). Die Pst prüft, ob die Abrechnungen und Verordnungen des Arztes geboten und erforderlich waren, oder ob es ggf. günstigere Alternativen gab. Des Weiteren prüft die Pst, ob die Verordnungen des Arztes zu Lasten der Krankenkassen zulässig waren.

Erfolgt ein Prüfauftrag auf Wirtschaftlichkeit bei dem Arzt, ergeht an den Arzt ein Einleitungsschreiben der Prüfungsstelle mit der Bitte die wirtschaftliche Auffälligkeit zu erklären. Kann die Stellungnahme des Arztes die Auffälligkeit nicht aus dem Weg räumen, erlässt die Pst einen Bescheid gegen den Arzt. Gegen diesen Bescheid kann der Arzt Widerspruch einlegen und die persönliche Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss beantragen. Der Beschwerdeausschuss ist die 2. Instanz der Pst und ist besetzt durch Vertreter der Ärzte der Krankenkassen und einem Mitarbeiter der KVB. Auch ich war Mitglied des Beschwerdeausschusses.

Gerne begleite ich Sie zur Beschwerdeausschusssitzung und unterstütze Sie darin Ihre wirtschaftliche Abrechnungs- und Verordnungsweise darzulegen.

Abrechnungsprüfung durch die KVB

Die Abrechnungsprüfung führt die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) im Rahmen ihres gesetzlichen Gewährleistungsauftrages durch. Hierzu ist sie folglich gesetzlich verpflichtet (§ 106d SGB V). Die Abrechnungsprüfung ist eine inhaltliche Prüfung der abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOPen). Ist die GOP bei der Indikation statthaft? Sind die obligaten Leistungsinhalte der abgerechneten GOP erfüllt und dokumentiert? Hat der Vertragsarzt die entsprechende Qualifikation diese Ziffer abzurechnen?

Liegen Abrechnungsauffälligkeiten oder zeitliche Überschreitungen vor, leitet die KVB ein Prüfverfahren ein und bittet den Vertragsarzt die festgestellten Auffälligkeiten zu erklären. Meist wird der Arzt um Stellungnahme und Einreichung von Dokumentationen gebeten.